2014年7月16日

外婆

爸爸說:外婆走了
今天下午被人發現倒臥在床鋪邊,沒了氣息

慈祥的外婆,就這樣永遠再也不會回來
幾個月前,外婆還握著我的雙手,交給我一小塊黃金,說是要給我投資做生意
幾個月前,她說耳鳴,我還攙著她的手,在台中的醫院掛號、等叫號看診

怎麼會,再也看不到她笑、她走、她中氣十足的聲音
這些回憶,竟然就成了外婆最後的身影

早知道一切會來地這麼突然
我應該要好好地多跟外婆聊聊
好好地聽她抱怨東抱怨西
好好地陪她,多一會是一會

原以為,我跟外婆似乎沒這麼親
但這一刻,眼淚卻似潰堤的堤防,怎麼止也止不住
外婆的身影,不斷地回憶在眼前

這才發現
嗚...外婆,我好想你

2014年6月22日

行政相驗 vs 司法相驗

今日台北市醫師公會繼續教育課程,談到了提升「行政與司法相驗」品質的議題
什麼是行政相驗及司法相驗呢?

凡人死就必須要相驗,才能開立死亡診斷書
凡有可能因外力或意外死亡的,就必須由司法相驗來釐清死因
其它因疾病或老化死亡的,在醫院診所去世就由就診醫師開立;在其它地方去世就由該負責區的醫師(可能來自醫院或衛生所)來做行政相驗

現實上遇到的狀況是,一個人在家裡去世了,家裡人找醫師來做行政相驗
醫師要怎麼判斷這個人的死,是不是外力或意外、甚至是他殺所導致
若有外力介入,就不能用行政相驗,必須要司法相驗來釐清死因

然而,醫師在行政相驗時所握有的協助及權力非常有限
醫師只能憑個人之力辦理,且往往到了現場,遺體壽衣都已穿妥,醫師想要完整地檢查遺體是一件不容易的事情,況且病史只能口頭詢問,若家人此時想要隱瞞。醫師往往只能受騙上當

司法相驗則嚴謹得多
會在檢察官及法醫的主導下,向家屬詢問筆錄、調閱病歷、並詳細地檢查屍體、必要時停止火化甚至解剖來釐清死因

課堂上法醫李世宗放了一連串照片,用來證明許多人的真正死因,都得仰賴司法相驗才能得知。有壽衣一撥開身體插著一把刀的、頸部衣服拉開就發現勒痕的、抽血化驗發現中毒的、甚至有以為是溺水而死,解剖後發現卻是死後落水的他殺。這些人的遺體若是只靠行政相驗的屍體檢查,根本無法釐清真相。倘若牽扯到刑事案件,更可能讓犯罪人逃過法律制裁

總括今日上課的心得是:
「只要有疑慮非自然死,即使是一丁點也好,就報請地檢署檢察官作司法相驗」
即使這樣做會被家屬白眼、投訴、說醫師找麻煩
但越是抗拒司法相驗的家屬越是心理有鬼,誰知道這是不是一宗他殺案件呢?



2014年6月10日

社區內科

這個月在永和耕莘醫院run社區內科
從捷運頂溪站出來,經過俗稱韓國街的中興街便可抵達
 

這個月因為護理人力不足的關係,內科總共約90床病人
平均手上約7~12個病人,值七個班,5平2假
比較特別的是值班後有PM off,現在這篇文章就是在PM off時打的

非醫學中心的主治醫師通常比較親切,這點在永耕也一樣
查房或照會時很可以有討論醫囑的空間,放給你的決策自由度也很大
這邊有一些主治醫師跟住院醫師是外國醫學系畢業的
講英語時會有一種特別的口音(最印象深刻就是我VS的 G~NB、H~b阿(上揚語調)),有時也可以聽到他們用我聽不懂的語言溝通

上班時分擔你工作的主要是住院醫師及資深護理師
有些住院醫師看起來接近50歲了,許多聽說還沒有Li。
不過不管是住院醫師或是資深護理師,Function感覺都還OK

社區內科的病人群跟醫學中心算是有很大的落差,但不一定比較好照顧
都會區比較常遇到VIP患者,不管是真的還是假的,這時候處理起來就要花很多時間
社區內科裡,有許多你怎麼講他還是理解不能的病人、家屬;或是長期疏於照顧,一來全身都是病的「孤兒」,照顧起來都不容易。

另一個在社區醫院工作問題是在這裡,有些檢查、處置、以及它科支援都較少,有時遇到病人也只能外轉。像永和耕莘醫院這邊無法挖骨髓、內科還得收耳鼻喉科病人(因為ENT不收住院病人)、泌尿科整天只想打石頭不開刀。每個醫院都有各自的問題,待在醫學中心時有時會笑外院怎麼連這些都不會處理,其實常常是無法處理、或是設備、支援不足,把醫學中心的內科主治醫師放到那個位置也是只能做這些事。若工作的醫院能事事都按照教科書上寫的來處理,那真的該珍惜,因為「照著Guideline治療」這本身就是一件要滿足多重條件才能達成的結果,不是隨隨便便就能辦到的。







2014年5月24日

知情同意:難難難

每次導談討論到<知情同意>,越談越覺得大科不可走
就算你做了再多說明、白紙黑字也簽得明明白白
病方一句「有聽沒有懂」就可以把你所做的一切努力作廢

醫療行為就是這麼複雜,資訊就是這麼不對等
我們學了這麼久的東西,怎可能在短時間內就讓病人及家屬充分了解
更遑論「所有」可能出現的併發症、以及不可預期的事件

敝院談知情同意,消化外科的丁哥是我看過做得最好的
開刀前他會跟病人詳談半小時
把手術相關細節都寫在病歷上、並畫圖請病人簽名
但卻也被告訴弄得不勝其擾

那些跟我們上「知情同意」重要性的老師
有的只開痔瘡小刀,有些只做行政工作
不知沒被告是因為知情同意做得好,還是因為都做些低風險醫療行為

真正救命的科,一天到晚面對生離死別
只要病人結果不好,遇到想要錢的、或不滿意的家屬
不管你對或錯,家屬怎樣都可以搞你,告不贏也可以用官司纏訟你8年
控家屬誣告也不可能成立,因為資訊不對等,他們絕對是真心覺得醫師有過失的:因為他們家人出事了

我真的覺得買本Fitzpatrick's dermatology、以後專看皮膚病不是內科醫師的正途,但越想越覺得這或許是條安穩的路

2014年5月17日

值班遇到第一個STEMI

當VS沒接電話、上頭沒有總醫師、病人STEMI(急性心肌梗塞)時,PGY該怎麼辦?

值得紀念的胸痛日
看了那麼多胸痛,今天終於抓到一個真犯人

89歲女性,高血壓、糖尿病,PAOD住院通血管
1小時前主訴左胸悶痛,被壓住的感覺,給氧氣後改善
沒有冒冷汗、喘、或是轉移到左手、背部

看著前幾天也有胸痛的處理,病人用過NTG pump,但沒有半個心臟酵素的報告
「病人看起來很easy耶,要抽Enzyme嗎?」
 因為患者是高危險群,還是給他抽了心臟酵素、做心電圖


EKG結果先出來,我像學長們說的一樣大叫:「STEMI!」
想起Migo說過台大總醫師曾說:看到STEMI要找CV Man、聯絡ICU、告病危...。想不到今日派上用場

90分鐘倒數計時,腦中開始不斷跟自己對話
「外科沒總醫師,快快快,先Call VS」→ 結果VS沒有接電話
「找CV Man」
「CV Man說今天沒有技術員,可能要外轉做導管」靠!轉院要弄些什麼東西
「CK, CK-MB都有高,Troponin-I還沒出來,要等嗎?」
「會不會其實Troponin好好地在正常值,虛驚一場?」

眼看著沒半個資深醫師可問,我帶著兩張EKG衝到ER
林爸看了EKG之後馬上往急診檢驗室跑去,大叫:「XXX的Troponin多少!」
檢驗員正在報危險值:「Troponin-I 7.3 」 真的中獎了
「快!NTG pump、Aspirin、Plavix、Heparin,這個不趕快給就輸了」

接著,打電話到各醫學中心問有沒有床收STEMI、傳真EKG,真的要轉還要叫救護車。
急診的護理師們在這幫了大忙,提醒了我好多東西、還給了我一堆電話

後來VS打了回來,總算是想辦法弄到能在本院做導管
接著,開導管醫囑、告病危、簽導管、加護病房同意書、找ICU床
幸好這過程中病人一切安好,乖乖地沒發生什麼事
導管結束,看著LAD total occlusion變成total patent。很棒的感覺

結果,VS竟然說,為什麼沒有聯絡到他前就先找轉院的床
「我有打阿,可是你當時沒有接」
「你只有打一通吧」
「....」

這不對啊,你電話通,90分鐘都過一半了;等你趕到醫院,90分鐘早就全沒了。
在分秒必爭的STEMI,假如需要外轉,難道這之間我不用先找床,一直打你電話就好?

結束後
正當我準備去買飯吃時,還沒離開住院大樓幾步,電話響了
「尤醫師,我們XX床那個病人,之前有AMI的病史,現在她說會胸痛耶」
「...我馬上到」

2014年4月30日

鳥事:愚民政策

我想我一定是還沒從幼稚園畢業,不然怎麼會遇到這麼多愚民政策

PGY成果發表會
助理傳來兩份文件要我們寫,其中一張是台北市民健康卡的申請書
即使我不是台北市民,這張卡的集點功能不適用於我身上
「這是上面的規定,一定得申請」
面對這張對我沒有任何用處,卻又一定得申請的卡片申請書
助理強調了:「這不用任何錢」


醫院評鑑,規定住院醫師的醫囑、病程紀錄後面要有主治醫師蓋章副印(counter sign)
本意是要叮嚀主治醫師記得看醫囑、病歷
現在卻變成住院醫師必須開完醫囑、寫完病歷,蓋完自己的章後,再拿出主治醫師章自己counter sign
缺了主治醫師章的病歷一旦被抽審到,住院醫師的病歷寫作將被扣分
原因是:寫病歷不完整。
問題是,明明是誰沒好好寫病歷?


2014年4月27日

差異:台北居與台南居

在台南
做任何事情都便宜。育樂街一個好吃的便當不用60元,一間不錯的套房月租6000元就有。
生活圈比較小。從台南市到台南縣,除非自己駕車,否則靠大眾運輸不很方便。醫院就成大、奇美兩家,後送病人不是你,就是我。常去的店老闆可能會認得你。人少圈子小,人情味卻很濃。
外來刺激、活動較少。國外的表演節目通常不會來到這,國外遊客不會第一個到這,社會運動不會在這、有趣的演講、文藝活動也不一定有台南場。生活方式、跟這個城市,變動得少但卻很安定、熟悉。
馬路小條,騎樓被霸占。這大概是全台灣除了新興地區的通病,行人走個路都很不方便,只有某些房價很貴的地區才能有寬敞的騎樓及人行道。

在台北
做任何事情都很貴。一個便當80元起跳,路上好吃餐館多,但很難找到平價的選擇,一間堪住的套房8000起跳,好一點的至少1萬以上。薪水多一些,花費多很多。
到哪裡似乎都很近。公車、捷運、高鐵讓你不管是要去陽明山遊玩、立法院抗議、或是回南部老家都很方便,一整日居民便在這大台北境內來來去去,每天通勤來回北縣市的人不勝枚舉,這在台南是很難辦到的。
活動、節目很多。只要有心,不管是想找藝文表演、研習節目、科普活動、各科醫學會、抗議活動都很多。想參加研習課程、看國家音樂廳的表演、參加社會運動、看各種展覽...。有各種不同的生活方式,端看你決定如何過你的生活。只要你有興趣,不難找到志同道合的人跟你一起同樂。
外國人很多。上次我從九份搭車回台北,一個多小時的車程,車上盡是日語、廣東話以及英文。在頂好、大潤發,可以看到外國人排隊結帳買著啤酒、麵包、高麗菜...。在101、中正紀念堂、國父紀念館,每天更是有一車車的外國遊客前來觀光。有各種人,在這個城市生活著。

台南台北,各有各的好與壞。把握優點、放大優點,好好生活。

2014年2月28日

影響腎絲球過濾率(GFR)的藥物

整理自「Applied therapeutics: the clinical use of drugs」第9版

2014年1月9日

想讓病人早點往生的家屬

最近有一個具法律及倫理探討價值的病人

一個因為感染而意識狀態改變的男性病人住院
這個患者雖然必須臥床而活,但目前身上沒有癌症或近期內會導致死亡的疾病
他有四個小孩,大兒子在異地工作,從來沒探望過父親;經濟狀況、身體狀況也不理想的大女兒、二女兒及小兒子,長期照顧臥床的老父親,也已身心俱疲。

這個病人在感染狀況改善以後,從加護病房被轉上來一般病房進行後續照顧
老父親奄奄一息地躺在床上,無法清楚地溝通,24小時需要有人幫他抽痰、拍背、翻身、清理排泄物。雖然虛弱,但是生命徵象穩定。

此時,兒子、女兒向院方表示不願意讓老父親繼續承受臥病在床的痛苦,希望能盡早讓父親解脫往生。為此,他們要求不要給予治療性的點滴、藥物。甚至連餵食也不願意給父親。在病歷上註明家屬的要求及簽字後,醫護人員最後同意治療性的抗生素、點滴不給予病人,但餵食仍必須給予。

家屬繼續表示,希望能讓父親盡早離開、以免多受苦難。他們說,要是再繼續照顧下去,連他們也要累垮了。後來屢次提出要求餵食量減半、拔掉鼻胃管、或是假裝已經餵完牛奶,實際上卻是偷偷拿去倒掉的狀況。

一個臥病在床在家人,照顧起來的確非常耗費心力或財力。一個臥床的病人若只由一個人照顧,一年365天,每天都必須翻身、擦澡、活動關節、清理大小便,還得應付不時的發燒送醫。不出多久,再有孝心的子女也會感到疲憊、需要喘息。這樣的照顧者其實很多,多半是患者的配偶(可能同樣是一個老人)、或是某個較有責任感的兒女,他們藏在社會不為人知的角落,其實相當地辛苦。

只要患者一息尚存,他們的辛苦就無窮無盡。現在的社會價值,把患者「生存的權利」視為比「照顧者的生活品質」更為重要。在長期的照顧壓力下,他們日夜被綁在那張床旁,以前能做的社交、娛樂都必須放棄,變成日夜與屎尿為伍。這些照顧者往往過得很不快樂,有時臥床的人還沒出事,這些人便先得了憂鬱症。

生存權很重要,尤其當生病的對象是自己的親人,誰都不忍看其挨餓、受病痛折磨。但是若為了照顧這個親人,你必須放棄自己所有的娛樂活動、辭掉工作、犧牲家庭生活來照顧這一個人。為了照顧一個患者,可能得犧牲好幾個人的幸福生活。當「生存權」遇上「幸福權」時,這又該如何取捨,實在是一個困難的議題


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