2012年8月24日

義大疼痛門診

今天跟義大麻醉科前主任楊醫師的疼痛門診
來的病人跟之前接觸的患者群大不相同─ 都是有頑固慢性疼痛問題的患者
有中風/截肢過後肢體疼痛、皰疹後神經痛、糖尿病神經病變、Failed back syndrome、壓迫性骨折、僵直性脊椎炎、Buerger's disease、...
經其它科醫師處理後疼痛控制仍不理想,才轉介而來
他們多半使用到疼痛控制最高階的嗎啡類藥物
原本我以為,疼痛門診也就只是開開這類管制藥、評估有沒有上癮而已
然而今天跟完診後,發現這門診真不只是開開藥這樣而已

首先改變我觀念的是:
這些人會頻繁地來醫院,90%是因為他們真的痛;而不是成癮(只佔10%)
而病人若是沒有吸毒、幫派、犯罪、家暴過去史的話,幾乎都不是那10%成癮患者

他們因為身體上的痛有physical dependence;但這不等於psychological dependence(成癮)
Physical dependence =\= psychological dependence是另一個大收穫

他們一旦痛起來,那種痛的嚴重程度可能遠遠超乎我們的想像
是半夜會痛醒、獨自哭泣、甚至一定要跑來急診打針的無法忍受之痛
這種痛,已經到了VAS多半是9、10分的程度
家中有一人痛、全家不得好好生活
沒體會過的我們多半很難感同身受

而當這些病人因為疼痛而來求診時,往往很難找得到醫師為他們開立夠強的管制止痛藥
因為開這些藥的規定繁雜、醫師要寫許多申請書,所以全台找不到幾個人做
今天門診的許多病人,遠從台北、台南、屏東而來義大求診
可見那些地區的醫院無法提供他們足夠的疼痛控制

聽許多病人口述,楊主任開了這個門診幾乎救了他們的命
他們之中不只一人提到,因為疼痛長期無法得到有效控制,幾乎要輕生
然而在適量的止痛下,他們又可以回歸正常的生活
可以出門運動、吃飯睡覺、含飴弄孫;而不是痛到撞牆、發狂大叫、整天跑急診
這是天大的恩惠
所以我們要支持疼痛門診的設立、以及這類慢性疼痛病人的去汙名化

今天又認識到了另一個被忽略的醫療小角落、以及為這一小眾而奮鬥的醫師
開心

2012年8月18日

義大醫院

一棟新興的醫院,還在成長中
目前本院1000床,旁邊還在興建另一個可容納1000床的癌症中心 (成大約1000床)
位在偏僻的燕巢,但卻緊鄰交流道
交通方便,四周一片農地,早上開院卻可以湧進大批的病患
院方野心勃勃,對醫生/醫學生誠意十足,成為醫學中心是遲早的事情

這裡以外科體系著稱,據說目前刀量在南台灣只輸高雄長庚醫院
這個月在麻醉科
看到他們的骨科,刀又多開得又快(ex:THR只要1小時)
一般外科主任的腹腔鏡胃縮小手術,技術純熟,不乏國外患者跨海求診
論規模,早已是醫學中心等級

若是考慮到來這邊接受住院醫師訓練,首先要想的就是訓練好不好
以我觀察的經驗,醫學中心訓練出來的總醫師還是比較強一些
畢竟這裡住院醫師是稀有動物,醫院還不會把他們當作主要人力
醫學中心住院醫師的工作,在這裡由許多的專科護理師分攤掉了
份內事情少,你可以偷懶擺爛,但結果就是到了總醫師卻還無法獨當一面

但就我在醫學中心看到的,住院醫師份內事情往往已經是「太多」了
多到沒辦法好好地學習、過一個正常的生活
這樣吃到飽、吃到撐的訓練,即使吞下去了,但能不能消化一直是我心中的問號

前幾天跟重症科主治醫師聊到這個話題,他說:
「這裡還在草創時期;跟醫學中心有制度的訓練過程還是有差異
醫學中心就像一條生產線,訓練制度完整,不論什麼樣的人才放去那邊熬個三五年
出來就會有一定水準以上」

「醫學中心的訓練多半也比較全面,這裡有些次專科沒那麼齊全
但醫學中心也不是每間都次專齊全,你要清楚知道,這裡的缺點是什麼,你需要什麼
舉例來說,這裡的麻醉科缺小兒麻醉,你來報到就要爭取外放學習這方面的機會」

但也是因為訓練制度還不那麼完整,這裡做任何事的彈性也大
不像醫學中心,一旦進去成為住院醫師,除非做到主治醫師,不然中間很難休息
而這裡基本上人少,只要住院醫師有心想學習,跟科主任都好談

另一個吸引我的點是:這裡的發展性大 (白話文就是:有職缺)
同樣地做完四年住院醫師訓練
在成大訓練出來可能是「斗六分院主治醫師」 (社區醫院等級)
在義大訓練出來可能是「義大醫院主治醫師」 (可能已經是醫學中心等級)

老師說:「你可以體會到跟一間醫院一起成長的感覺」

其它待遇、福利、生活機能部份:
住院醫師基本薪有10以上
宿舍高級像飯店,地下室有交誼廳(附卡拉OK、桌球桌、健身腳踏車) ←可惜沒有羽球場

地下餐廳價格不斐,平均一頓飯約貴10~20元,但可用院內網站定刀房便當(30元/餐)
也可到燕巢、大社等地吃飯,但單趟要騎約7公里,每餐奔波並不方便
附近沒有像大城市那麼熱鬧、但是大賣場、全聯、飲料攤等生活必需品是足夠了

交通方面,這裡離交流道約15分鐘車程,走高速公路到台南約40分鐘,很快

來這邊當住院醫師,可以考慮看看

2012年8月17日

手術前該不該禁食NPO

來到醫院開刀的病人,照慣例我們總是會跟病人要求開刀前一晚禁食
避免開刀、麻醉造成噁心、嘔吐導致吸入性肺炎
雖然我們會給病人點滴補充水分、糖分
但8個小時以上沒吃東西還是讓很多病人覺得口渴、肚子餓
若是手術排到下午,則病人禁食的時間更會超過12小時
對病人本身,這是一個很不舒服的經驗
 
但是這樣嚴格地禁真的是需要的嗎?
根據2010年Cochrane library的一篇Review指出

針對年輕、沒有懷孕、BMI<30、或是非緊急手術的患者
這些病人並不需要前一晚就禁食(NPO)
針對實驗組跟對照組做的統計比較
直到術前2小時,喝水組跟對照組發生regurgitation, aspiration的機率都「沒有」顯著差異
甚至還有研究指出,喝一些水反而讓胃比較不脹(可能可以減少吐的機會)

結論是:

針對年輕、沒有懷孕、BMI<30、或是非緊急手術的患者
  1. 術前6小時,停止進食固體食物,但還可以喝水、吃藥物
  2. 術前2小時,之後不能喝水


2012年8月16日

腦死器官捐贈

昨天神經外科ICU有個病人做腦死判定
32歲男性,頭部外傷腦出血,已經昏迷七天
靜謐、沉重及莊嚴的氣氛壟罩
麻醉科謝醫師及一群護士,按表一個個確定病人符合一連串的條件

下午病人狀況有變,緊急做了第二次腦死判定
檢察官詢問完病情,謝醫師簽了個字,器官捐贈就此開始
這個人將捐出他的肝臟、腎臟,延續它人的生命

醫生領著家屬來見他們親人最後一面
病人的媽媽,強忍著哀傷給病人最後一個擁抱
她們帶著淚光被送出加護病房

場景換到開刀房
捐贈者剛剛被推入,由於腦傷已久,他的心跳、血壓都開始不穩,器官隨時會缺血
外科醫師、麻醉科醫師、護士各就各位
麻醉科醫師立刻穩定病人的血壓、血氧;外科醫師套好無菌衣,站在病人兩側
和其它手術不同的是,手術前有一段小小的感謝詞,感謝病人所做出的貢獻
Timeout後,第一刀下

時間一分一秒過去
隨著手術進行,失血量的上升,病人的血壓、血氧不再是藥物可控制得住
收縮壓從70毫米汞柱開始下掉到50,血氧也從70%進逼50%
點滴架吊滿了生理食鹽水全速灌注、病人的心臟在血泊中狂亂跳動
最後保存液一灌注,儀器上高高低低的曲線頓時弭平,警告聲也頓時沉默
剛剛還在掙扎做最後一搏的心臟,此時平靜地躺胸廓中

只剩胸廓下,外科醫師的刀還在忙碌著
病人的四肢逐漸發冷、發黑
前一陣子還是個人的他,這時是完全地失去心跳、和生命

隔日清晨五點,另一個黃疸數值高達40的瀕死男性獲得了一個新的肝臟
不到5個小時的時間,黃疸數值已降到8
新的肝臟正努力地運作;另兩顆腎臟,一顆也當下做了移植、另一個則送往台北
代替他們的主人繼續活下去


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