外婆

爸爸說：外婆走了
今天下午被人發現倒臥在床鋪邊，沒了氣息

慈祥的外婆，就這樣永遠再也不會回來
幾個月前，外婆還握著我的雙手，交給我一小塊黃金，說是要給我投資做生意
幾個月前，她說耳鳴，我還攙著她的手，在台中的醫院掛號、等叫號看診

怎麼會，再也看不到她笑、她走、她中氣十足的聲音
這些回憶，竟然就成了外婆最後的身影

早知道一切會來地這麼突然
我應該要好好地多跟外婆聊聊
好好地聽她抱怨東抱怨西
好好地陪她，多一會是一會

原以為，我跟外婆似乎沒這麼親
但這一刻，眼淚卻似潰堤的堤防，怎麼止也止不住
外婆的身影，不斷地回憶在眼前

這才發現
嗚...外婆，我好想你

行政相驗 vs 司法相驗

今日台北市醫師公會繼續教育課程，談到了提升「行政與司法相驗」品質的議題
什麼是行政相驗及司法相驗呢？

凡人死就必須要相驗，才能開立死亡診斷書
凡有可能因外力或意外死亡的，就必須由司法相驗來釐清死因
其它因疾病或老化死亡的，在醫院診所去世就由就診醫師開立；在其它地方去世就由該負責區的醫師(可能來自醫院或衛生所)來做行政相驗

現實上遇到的狀況是，一個人在家裡去世了，家裡人找醫師來做行政相驗
醫師要怎麼判斷這個人的死，是不是外力或意外、甚至是他殺所導致
若有外力介入，就不能用行政相驗，必須要司法相驗來釐清死因

然而，醫師在行政相驗時所握有的協助及權力非常有限
醫師只能憑個人之力辦理，且往往到了現場，遺體壽衣都已穿妥，醫師想要完整地檢查遺體是一件不容易的事情，況且病史只能口頭詢問，若家人此時想要隱瞞。醫師往往只能受騙上當

司法相驗則嚴謹得多
會在檢察官及法醫的主導下，向家屬詢問筆錄、調閱病歷、並詳細地檢查屍體、必要時停止火化甚至解剖來釐清死因

課堂上法醫李世宗放了一連串照片，用來證明許多人的真正死因，都得仰賴司法相驗才能得知。有壽衣一撥開身體插著一把刀的、頸部衣服拉開就發現勒痕的、抽血化驗發現中毒的、甚至有以為是溺水而死，解剖後發現卻是死後落水的他殺。這些人的遺體若是只靠行政相驗的屍體檢查，根本無法釐清真相。倘若牽扯到刑事案件，更可能讓犯罪人逃過法律制裁

總括今日上課的心得是：
「只要有疑慮非自然死，即使是一丁點也好，就報請地檢署檢察官作司法相驗」
即使這樣做會被家屬白眼、投訴、說醫師找麻煩
但越是抗拒司法相驗的家屬越是心理有鬼，誰知道這是不是一宗他殺案件呢？

社區內科

這個月在永和耕莘醫院run社區內科
從捷運頂溪站出來，經過俗稱韓國街的中興街便可抵達
 

這個月因為護理人力不足的關係，內科總共約90床病人
平均手上約7~12個病人，值七個班，5平2假
比較特別的是值班後有PM off，現在這篇文章就是在PM off時打的

非醫學中心的主治醫師通常比較親切，這點在永耕也一樣
查房或照會時很可以有討論醫囑的空間，放給你的決策自由度也很大
這邊有一些主治醫師跟住院醫師是外國醫學系畢業的
講英語時會有一種特別的口音(最印象深刻就是我VS的 G~NB、H~b阿(上揚語調))，有時也可以聽到他們用我聽不懂的語言溝通

上班時分擔你工作的主要是住院醫師及資深護理師
有些住院醫師看起來接近50歲了，許多聽說還沒有Li。
不過不管是住院醫師或是資深護理師，Function感覺都還OK

社區內科的病人群跟醫學中心算是有很大的落差，但不一定比較好照顧
都會區比較常遇到VIP患者，不管是真的還是假的，這時候處理起來就要花很多時間
社區內科裡，有許多你怎麼講他還是理解不能的病人、家屬；或是長期疏於照顧，一來全身都是病的「孤兒」，照顧起來都不容易。

另一個在社區醫院工作問題是在這裡，有些檢查、處置、以及它科支援都較少，有時遇到病人也只能外轉。像永和耕莘醫院這邊無法挖骨髓、內科還得收耳鼻喉科病人(因為ENT不收住院病人)、泌尿科整天只想打石頭不開刀。每個醫院都有各自的問題，待在醫學中心時有時會笑外院怎麼連這些都不會處理，其實常常是無法處理、或是設備、支援不足，把醫學中心的內科主治醫師放到那個位置也是只能做這些事。若工作的醫院能事事都按照教科書上寫的來處理，那真的該珍惜，因為「照著Guideline治療」這本身就是一件要滿足多重條件才能達成的結果，不是隨隨便便就能辦到的。

知情同意：難難難

每次導談討論到<知情同意>，越談越覺得大科不可走
就算你做了再多說明、白紙黑字也簽得明明白白
病方一句「有聽沒有懂」就可以把你所做的一切努力作廢

醫療行為就是這麼複雜，資訊就是這麼不對等
我們學了這麼久的東西，怎可能在短時間內就讓病人及家屬充分了解
更遑論「所有」可能出現的併發症、以及不可預期的事件

敝院談知情同意，消化外科的丁哥是我看過做得最好的
開刀前他會跟病人詳談半小時
把手術相關細節都寫在病歷上、並畫圖請病人簽名
但卻也被告訴弄得不勝其擾

那些跟我們上「知情同意」重要性的老師
有的只開痔瘡小刀，有些只做行政工作
不知沒被告是因為知情同意做得好，還是因為都做些低風險醫療行為

真正救命的科，一天到晚面對生離死別
只要病人結果不好，遇到想要錢的、或不滿意的家屬
不管你對或錯，家屬怎樣都可以搞你，告不贏也可以用官司纏訟你8年
控家屬誣告也不可能成立，因為資訊不對等，他們絕對是真心覺得醫師有過失的：因為他們家人出事了

我真的覺得買本Fitzpatrick's dermatology、以後專看皮膚病不是內科醫師的正途，但越想越覺得這或許是條安穩的路

值班遇到第一個STEMI

當VS沒接電話、上頭沒有總醫師、病人STEMI(急性心肌梗塞)時，PGY該怎麼辦？

值得紀念的胸痛日
看了那麼多胸痛，今天終於抓到一個真犯人

89歲女性，高血壓、糖尿病，PAOD住院通血管
1小時前主訴左胸悶痛，被壓住的感覺，給氧氣後改善
沒有冒冷汗、喘、或是轉移到左手、背部

看著前幾天也有胸痛的處理，病人用過NTG pump，但沒有半個心臟酵素的報告
「病人看起來很easy耶，要抽Enzyme嗎？」
 因為患者是高危險群，還是給他抽了心臟酵素、做心電圖

EKG結果先出來，我像學長們說的一樣大叫：「STEMI!」
想起Migo說過台大總醫師曾說：看到STEMI要找CV Man、聯絡ICU、告病危...。想不到今日派上用場

90分鐘倒數計時，腦中開始不斷跟自己對話
「外科沒總醫師，快快快，先Call VS」→ 結果VS沒有接電話
「找CV Man」
「CV Man說今天沒有技術員，可能要外轉做導管」靠！轉院要弄些什麼東西
「CK, CK-MB都有高，Troponin-I還沒出來，要等嗎？」
「會不會其實Troponin好好地在正常值，虛驚一場？」

眼看著沒半個資深醫師可問，我帶著兩張EKG衝到ER
林爸看了EKG之後馬上往急診檢驗室跑去，大叫：「XXX的Troponin多少！」
檢驗員正在報危險值：「Troponin-I 7.3 」 真的中獎了
「快！NTG pump、Aspirin、Plavix、Heparin，這個不趕快給就輸了」

接著，打電話到各醫學中心問有沒有床收STEMI、傳真EKG，真的要轉還要叫救護車。
急診的護理師們在這幫了大忙，提醒了我好多東西、還給了我一堆電話

後來VS打了回來，總算是想辦法弄到能在本院做導管
接著，開導管醫囑、告病危、簽導管、加護病房同意書、找ICU床
幸好這過程中病人一切安好，乖乖地沒發生什麼事
導管結束，看著LAD total occlusion變成total patent。很棒的感覺

結果，VS竟然說，為什麼沒有聯絡到他前就先找轉院的床
「我有打阿，可是你當時沒有接」
「你只有打一通吧」
「....」

這不對啊，你電話通，90分鐘都過一半了；等你趕到醫院，90分鐘早就全沒了。
在分秒必爭的STEMI，假如需要外轉，難道這之間我不用先找床，一直打你電話就好？

結束後
正當我準備去買飯吃時，還沒離開住院大樓幾步，電話響了
「尤醫師，我們XX床那個病人，之前有AMI的病史，現在她說會胸痛耶」
「...我馬上到」

鳥事：愚民政策

我想我一定是還沒從幼稚園畢業，不然怎麼會遇到這麼多愚民政策

PGY成果發表會
助理傳來兩份文件要我們寫，其中一張是台北市民健康卡的申請書
即使我不是台北市民，這張卡的集點功能不適用於我身上
「這是上面的規定，一定得申請」
面對這張對我沒有任何用處，卻又一定得申請的卡片申請書
助理強調了：「這不用任何錢」


醫院評鑑，規定住院醫師的醫囑、病程紀錄後面要有主治醫師蓋章副印(counter sign)
本意是要叮嚀主治醫師記得看醫囑、病歷
現在卻變成住院醫師必須開完醫囑、寫完病歷，蓋完自己的章後，再拿出主治醫師章自己counter sign
缺了主治醫師章的病歷一旦被抽審到，住院醫師的病歷寫作將被扣分
原因是：寫病歷不完整。
問題是，明明是誰沒好好寫病歷？

差異：台北居與台南居

在台南
做任何事情都便宜。育樂街一個好吃的便當不用60元，一間不錯的套房月租6000元就有。
生活圈比較小。從台南市到台南縣，除非自己駕車，否則靠大眾運輸不很方便。醫院就成大、奇美兩家，後送病人不是你，就是我。常去的店老闆可能會認得你。人少圈子小，人情味卻很濃。
外來刺激、活動較少。國外的表演節目通常不會來到這，國外遊客不會第一個到這，社會運動不會在這、有趣的演講、文藝活動也不一定有台南場。生活方式、跟這個城市，變動得少但卻很安定、熟悉。
馬路小條，騎樓被霸占。這大概是全台灣除了新興地區的通病，行人走個路都很不方便，只有某些房價很貴的地區才能有寬敞的騎樓及人行道。

在台北
做任何事情都很貴。一個便當80元起跳，路上好吃餐館多，但很難找到平價的選擇，一間堪住的套房8000起跳，好一點的至少1萬以上。薪水多一些，花費多很多。
到哪裡似乎都很近。公車、捷運、高鐵讓你不管是要去陽明山遊玩、立法院抗議、或是回南部老家都很方便，一整日居民便在這大台北境內來來去去，每天通勤來回北縣市的人不勝枚舉，這在台南是很難辦到的。
活動、節目很多。只要有心，不管是想找藝文表演、研習節目、科普活動、各科醫學會、抗議活動都很多。想參加研習課程、看國家音樂廳的表演、參加社會運動、看各種展覽...。有各種不同的生活方式，端看你決定如何過你的生活。只要你有興趣，不難找到志同道合的人跟你一起同樂。
外國人很多。上次我從九份搭車回台北，一個多小時的車程，車上盡是日語、廣東話以及英文。在頂好、大潤發，可以看到外國人排隊結帳買著啤酒、麵包、高麗菜...。在101、中正紀念堂、國父紀念館，每天更是有一車車的外國遊客前來觀光。有各種人，在這個城市生活著。

台南台北，各有各的好與壞。把握優點、放大優點，好好生活。

影響腎絲球過濾率(GFR)的藥物

整理自「Applied therapeutics: the clinical use of drugs」第9版

想讓病人早點往生的家屬

最近有一個具法律及倫理探討價值的病人

一個因為感染而意識狀態改變的男性病人住院
這個患者雖然必須臥床而活，但目前身上沒有癌症或近期內會導致死亡的疾病
他有四個小孩，大兒子在異地工作，從來沒探望過父親；經濟狀況、身體狀況也不理想的大女兒、二女兒及小兒子，長期照顧臥床的老父親，也已身心俱疲。

這個病人在感染狀況改善以後，從加護病房被轉上來一般病房進行後續照顧
老父親奄奄一息地躺在床上，無法清楚地溝通，24小時需要有人幫他抽痰、拍背、翻身、清理排泄物。雖然虛弱，但是生命徵象穩定。

此時，兒子、女兒向院方表示不願意讓老父親繼續承受臥病在床的痛苦，希望能盡早讓父親解脫往生。為此，他們要求不要給予治療性的點滴、藥物。甚至連餵食也不願意給父親。在病歷上註明家屬的要求及簽字後，醫護人員最後同意治療性的抗生素、點滴不給予病人，但餵食仍必須給予。

家屬繼續表示，希望能讓父親盡早離開、以免多受苦難。他們說，要是再繼續照顧下去，連他們也要累垮了。後來屢次提出要求餵食量減半、拔掉鼻胃管、或是假裝已經餵完牛奶，實際上卻是偷偷拿去倒掉的狀況。

一個臥病在床在家人，照顧起來的確非常耗費心力或財力。一個臥床的病人若只由一個人照顧，一年365天，每天都必須翻身、擦澡、活動關節、清理大小便，還得應付不時的發燒送醫。不出多久，再有孝心的子女也會感到疲憊、需要喘息。這樣的照顧者其實很多，多半是患者的配偶(可能同樣是一個老人)、或是某個較有責任感的兒女，他們藏在社會不為人知的角落，其實相當地辛苦。

只要患者一息尚存，他們的辛苦就無窮無盡。現在的社會價值，把患者「生存的權利」視為比「照顧者的生活品質」更為重要。在長期的照顧壓力下，他們日夜被綁在那張床旁，以前能做的社交、娛樂都必須放棄，變成日夜與屎尿為伍。這些照顧者往往過得很不快樂，有時臥床的人還沒出事，這些人便先得了憂鬱症。

生存權很重要，尤其當生病的對象是自己的親人，誰都不忍看其挨餓、受病痛折磨。但是若為了照顧這個親人，你必須放棄自己所有的娛樂活動、辭掉工作、犧牲家庭生活來照顧這一個人。為了照顧一個患者，可能得犧牲好幾個人的幸福生活。當「生存權」遇上「幸福權」時，這又該如何取捨，實在是一個困難的議題