義大疼痛門診

今天跟義大麻醉科前主任楊醫師的疼痛門診
來的病人跟之前接觸的患者群大不相同─ 都是有頑固慢性疼痛問題的患者
有中風/截肢過後肢體疼痛、皰疹後神經痛、糖尿病神經病變、Failed back syndrome、壓迫性骨折、僵直性脊椎炎、Buerger's disease、...
經其它科醫師處理後疼痛控制仍不理想，才轉介而來
他們多半使用到疼痛控制最高階的嗎啡類藥物
原本我以為，疼痛門診也就只是開開這類管制藥、評估有沒有上癮而已
然而今天跟完診後，發現這門診真不只是開開藥這樣而已

首先改變我觀念的是：
這些人會頻繁地來醫院，90%是因為他們真的痛；而不是成癮(只佔10%)
而病人若是沒有吸毒、幫派、犯罪、家暴過去史的話，幾乎都不是那10%成癮患者

他們因為身體上的痛有physical dependence；但這不等於psychological dependence(成癮)
Physical dependence =\= psychological dependence是另一個大收穫

他們一旦痛起來，那種痛的嚴重程度可能遠遠超乎我們的想像
是半夜會痛醒、獨自哭泣、甚至一定要跑來急診打針的無法忍受之痛
這種痛，已經到了VAS多半是9、10分的程度
家中有一人痛、全家不得好好生活
沒體會過的我們多半很難感同身受

而當這些病人因為疼痛而來求診時，往往很難找得到醫師為他們開立夠強的管制止痛藥
因為開這些藥的規定繁雜、醫師要寫許多申請書，所以全台找不到幾個人做
今天門診的許多病人，遠從台北、台南、屏東而來義大求診
可見那些地區的醫院無法提供他們足夠的疼痛控制

聽許多病人口述，楊主任開了這個門診幾乎救了他們的命
他們之中不只一人提到，因為疼痛長期無法得到有效控制，幾乎要輕生
然而在適量的止痛下，他們又可以回歸正常的生活
可以出門運動、吃飯睡覺、含飴弄孫；而不是痛到撞牆、發狂大叫、整天跑急診
這是天大的恩惠
所以我們要支持疼痛門診的設立、以及這類慢性疼痛病人的去汙名化

今天又認識到了另一個被忽略的醫療小角落、以及為這一小眾而奮鬥的醫師
開心

義大醫院

一棟新興的醫院，還在成長中
目前本院1000床，旁邊還在興建另一個可容納1000床的癌症中心 (成大約1000床)
位在偏僻的燕巢，但卻緊鄰交流道
交通方便，四周一片農地，早上開院卻可以湧進大批的病患
院方野心勃勃，對醫生/醫學生誠意十足，成為醫學中心是遲早的事情

這裡以外科體系著稱，據說目前刀量在南台灣只輸高雄長庚醫院
這個月在麻醉科
看到他們的骨科，刀又多開得又快(ex:THR只要1小時)
一般外科主任的腹腔鏡胃縮小手術，技術純熟，不乏國外患者跨海求診
論規模，早已是醫學中心等級

若是考慮到來這邊接受住院醫師訓練，首先要想的就是訓練好不好
以我觀察的經驗，醫學中心訓練出來的總醫師還是比較強一些
畢竟這裡住院醫師是稀有動物，醫院還不會把他們當作主要人力
醫學中心住院醫師的工作，在這裡由許多的專科護理師分攤掉了
份內事情少，你可以偷懶擺爛，但結果就是到了總醫師卻還無法獨當一面

但就我在醫學中心看到的，住院醫師份內事情往往已經是「太多」了
多到沒辦法好好地學習、過一個正常的生活
這樣吃到飽、吃到撐的訓練，即使吞下去了，但能不能消化一直是我心中的問號

前幾天跟重症科主治醫師聊到這個話題，他說：
「這裡還在草創時期；跟醫學中心有制度的訓練過程還是有差異
醫學中心就像一條生產線，訓練制度完整，不論什麼樣的人才放去那邊熬個三五年
出來就會有一定水準以上」

「醫學中心的訓練多半也比較全面，這裡有些次專科沒那麼齊全
但醫學中心也不是每間都次專齊全，你要清楚知道，這裡的缺點是什麼，你需要什麼
舉例來說，這裡的麻醉科缺小兒麻醉，你來報到就要爭取外放學習這方面的機會」

但也是因為訓練制度還不那麼完整，這裡做任何事的彈性也大
不像醫學中心，一旦進去成為住院醫師，除非做到主治醫師，不然中間很難休息
而這裡基本上人少，只要住院醫師有心想學習，跟科主任都好談

另一個吸引我的點是：這裡的發展性大 (白話文就是：有職缺)
同樣地做完四年住院醫師訓練
在成大訓練出來可能是「斗六分院主治醫師」 (社區醫院等級)
在義大訓練出來可能是「義大醫院主治醫師」 (可能已經是醫學中心等級)

老師說：「你可以體會到跟一間醫院一起成長的感覺」

其它待遇、福利、生活機能部份：
住院醫師基本薪有10以上
宿舍高級像飯店，地下室有交誼廳(附卡拉OK、桌球桌、健身腳踏車) ←可惜沒有羽球場

地下餐廳價格不斐，平均一頓飯約貴10~20元，但可用院內網站定刀房便當(30元/餐)
也可到燕巢、大社等地吃飯，但單趟要騎約7公里，每餐奔波並不方便
附近沒有像大城市那麼熱鬧、但是大賣場、全聯、飲料攤等生活必需品是足夠了

交通方面，這裡離交流道約15分鐘車程，走高速公路到台南約40分鐘，很快

來這邊當住院醫師，可以考慮看看

手術前該不該禁食NPO

來到醫院開刀的病人，照慣例我們總是會跟病人要求開刀前一晚禁食
避免開刀、麻醉造成噁心、嘔吐導致吸入性肺炎
雖然我們會給病人點滴補充水分、糖分
但8個小時以上沒吃東西還是讓很多病人覺得口渴、肚子餓
若是手術排到下午，則病人禁食的時間更會超過12小時
對病人本身，這是一個很不舒服的經驗

 

但是這樣嚴格地禁真的是需要的嗎？
根據2010年Cochrane library的一篇Review指出

針對年輕、沒有懷孕、BMI<30、或是非緊急手術的患者
這些病人並不需要前一晚就禁食(NPO)
針對實驗組跟對照組做的統計比較
直到術前2小時，喝水組跟對照組發生regurgitation, aspiration的機率都「沒有」顯著差異
甚至還有研究指出，喝一些水反而讓胃比較不脹(可能可以減少吐的機會)

結論是：

針對年輕、沒有懷孕、BMI<30、或是非緊急手術的患者

1. 術前6小時，停止進食固體食物，但還可以喝水、吃藥物
2. 術前2小時，之後不能喝水

腦死器官捐贈

昨天神經外科ICU有個病人做腦死判定
32歲男性，頭部外傷腦出血，已經昏迷七天
靜謐、沉重及莊嚴的氣氛壟罩
麻醉科謝醫師及一群護士，按表一個個確定病人符合一連串的條件

下午病人狀況有變，緊急做了第二次腦死判定
檢察官詢問完病情，謝醫師簽了個字，器官捐贈就此開始
這個人將捐出他的肝臟、腎臟，延續它人的生命

醫生領著家屬來見他們親人最後一面
病人的媽媽，強忍著哀傷給病人最後一個擁抱
她們帶著淚光被送出加護病房

場景換到開刀房
捐贈者剛剛被推入，由於腦傷已久，他的心跳、血壓都開始不穩，器官隨時會缺血
外科醫師、麻醉科醫師、護士各就各位
麻醉科醫師立刻穩定病人的血壓、血氧；外科醫師套好無菌衣，站在病人兩側
和其它手術不同的是，手術前有一段小小的感謝詞，感謝病人所做出的貢獻
Timeout後，第一刀下

時間一分一秒過去
隨著手術進行，失血量的上升，病人的血壓、血氧不再是藥物可控制得住
收縮壓從70毫米汞柱開始下掉到50，血氧也從70%進逼50%
點滴架吊滿了生理食鹽水全速灌注、病人的心臟在血泊中狂亂跳動
最後保存液一灌注，儀器上高高低低的曲線頓時弭平，警告聲也頓時沉默
剛剛還在掙扎做最後一搏的心臟，此時平靜地躺胸廓中

只剩胸廓下，外科醫師的刀還在忙碌著
病人的四肢逐漸發冷、發黑
前一陣子還是個人的他，這時是完全地失去心跳、和生命

隔日清晨五點，另一個黃疸數值高達40的瀕死男性獲得了一個新的肝臟
不到5個小時的時間，黃疸數值已降到8
新的肝臟正努力地運作；另兩顆腎臟，一顆也當下做了移植、另一個則送往台北
代替他們的主人繼續活下去