愛伯特.赫拔的名言

「每次出門的時候，記得把下巴縮進去，把頭抬高，並且把胸部抬起來。
吸一口燦爛的陽光，像朋友微笑問好，與人握手的時候要誠心誠意。別害怕被誤解，也別浪費時間想敵人的事。

先在心裡打算好自己要做什麼，然後，別再三心二意，就一直朝著目標直直前進。把精神用在有價值的大事上面，如此，日復一日，你便發現在不知不覺中，你已逐漸在實現自己的心願。

在想像中描繪理想的自己，並且認定自己每時每刻都在朝那個形象改變……思想的力量偉大無比，故要維持一種好的心態-勇敢、坦白、明朗、愉快等。

能正確地思考即是一種創作力。所有事情可經由此意願而完成，每一個真誠的禱告都會得到應允。只要心裡堅持，事情就會如我們所願。

記得把下巴縮進去，把頭抬起來，我們都像孕育在蠶蛹內準備再生的神祉。」

散文家 愛伯特.赫拔

內科實習-GI、Chest

讀到醫學系的第七年，六月1號後終於還是開始了一年的實習醫師生活

我的實習醫師Course:
2011/6月(肝膽腸胃內科)、7月(胸腔內科)、8月(斗六+急診)、9~11月(小兒婦產)、12月(一般外)、2012/1月(小兒外)、2月(整外)、3月(成大家醫)、4月(義大皮膚)、5月(成大放射)


6月第一站在GI (VS張維倫)
上面的R是麻醉科的簡宜蓁學姐、且當Team病人量通常大約維持在10個出頭
病人量不會太大，老師查房也不會很久，有時間讓我慢慢熟悉系統、開order
也作到了一些Procedure，真是很慶幸能有麻醉科學姐指導CVP & ABG
6B的護理師們也滿親切的，沒有傳聞中nurse皆兇的情形，聽說是換過阿長，風氣有變

GI生活大致是：

7點半到病房看病人、8點到9點查房、接著中午以前處理好order、寫當天作業(progress note)；下午還能稍微休息一下，3點過後等著接新病人。
病人要是平安，在沒有值班的日子，其實不太累
但是GI的病人往往是非常地不穩定吶...

曾遇過一個肝臟不好EV bleeding的病人，吐血吐到Hb只有4，即使拉了S-B tube，但還是一輸血就全部都吐出來，胃鏡也無法幫什麼忙，最後病人吐到精疲力竭、狼狽不堪。她後來堅持拒絕胃鏡、輸血、S-B tube，對生命也絕望了，後來就回家
我也曾一度手上都是癌症的病人，體驗到病情告知的困難
總之GI給我的印象是，病人的狀況多半不優

值班則是Intern與Clerk另一個很大的不同之處，也是最累的工作
只要大夜被叫起來幾次，當晚的睡眠品質就低落下來
例如某日大夜班被call的時間點：

00:00 (小夜大夜交班完後常被call要補order、key藥)
01:15 (痛、睡不著)
02:40 (病人早上抽血顯示K+離子低...)
05:10 (NG自拔*2、ABG*1)
07:08 (OG*1)

 睡眠被中斷隔天就愛睏了，不過還是得撐到值班隔天晚上下班才能回家(通常會>36hr)



7月第二站在Chest (VS陳炯睿、林建中)
Chest每天都有晨會，每週行程也比較多，病人量也較大：比較忙！
然後另一個特點就是病人通常歲數很大，像我現在手上4個，分別：95、94、86、70歲
我覺得我在Chest負責的病人比較難照顧，也許是因為GI時學姐給我的病人情況都較穩定的緣故

有一個Asthma病人不好控制，O2 down, on Critical (學到了如何鑑別快喘到failure的病人)；另一個則是因為COPD cor pulmonale，RAE跳Atrial flutter(學到了PSVT & Flutter的處理)；另一個Aspiration pneumonia進來，後來發現Heart failure有惡化情形；還有一個則是Fresh Lung Cancer (學到了chronic lung empysema與 lung cancer的區別)

不過也不愧是Chest，病人多半會喘，學到很多的吸入型藥物的使用

Chest大致行程是：

7點多到病房看病人、8點到9點晨會、接著9點多開始查房，通常會查到快12點。然後吃飯、處理order、note。即使病人沒什麼大變化，這些處理完通常也就快3點了，不見得有機會休息。然後新病人也一個個來了。
要是遇到下午有薛P教學、張P教學的話(通常很有收穫)；處理Note、Order、休息的時間就更被壓縮了

然後就是七月我的值班更多了....
原本9班，新增了換藥班變成了10班(...其實我並沒有受惠於換藥班的出現吶)
然後有2次的QOD，累累累累累.....
希望下個月去斗六ER會好些，至少不用值很多班

簽同意書

這幾天得了個教訓，讓我深深覺得
同意書不只是要一個簽名；更重要的是讓病人知道併發症(Complication)是真的會發生的
雖然發生機率不高，但還是偶爾會遇到，我們會小心且密切觀察
一旦要是真的發生了，我們醫護人員也會盡全力幫你處理的

前幾天一個胰臟炎的病人進來，住在單人房
病人年紀不大、症狀不算嚴重

輸液、止痛了幾天，症狀改善了，但黃疸卻還在爬升
VS懷疑膽管還是有石頭塞著，於是建議做個EPT(膽道切開、取石)
做完後，EPT的併發症出現了!!
病人出現新的急劇右腹痛
MRCP、CT顯示腹內、後腹腔有空氣，這顯示腸道可能有破洞
做EPT本身就有可能造成腸道穿孔，這是一個比較危險、不舒服的併發症

病人原本胰臟炎的症狀快沒有了，卻因為做EPT出現新的、劇烈的疼痛
再加上後來MRCP顯示膽道沒有石頭(可能真的沒有，也可能掉出去了)
所以覺得多做了一個不必要的EPT，且造成嚴重的併發症
病人及家屬都非常不滿。

這個病人後來變成了一個Potential有醫糾的個案，住院費用由科部支出


事後回想，老師的決策其實並沒有不妥之處
黃疸在爬升的確顯示可能有石頭存在，只是好死不死MRCP不支持
然後不幸EPT又產生了Complication，而病人原本其實都沒什麼不舒服了都想說要回家
所以對這個預料之外的併發症非常不能認同，導致病人家屬的不滿

雖然我們能花在簽署同意書的時間很短
但我想至少應在簽同意書的時候，明確地告知病人該檢查可能產生的併發症
或許可以像紅龍學長一樣邊說明邊用藍筆劃線。至少，先讓病人知道有哪些事可能會發生
且跟病人說明即使併發症出現，我們也會全力幫助他
安撫病人聽到併發症後產生的不安
而不是一味地來拿個簽名走人，病人卻連最壞的打算都沒有

雖然許多醫病糾紛來自不好的治療結果(ex:癌症患者死亡)
但我相信更多醫療糾紛的產生來自醫病認知的差異、及溝通不足 (ex:治療併發症的產生)

這次的機會讓我深深警惕，以後解釋同意書時一定要更加小心謹慎

四種溝通風格的人

From天下雜誌：「掌握溝通風格」

溝通風格可分為親和型、表現型、分析型及駕馭型四種。

1. 親和型的人，表現出來的態度是合作的、支持別人、給人溫暖，給人的印象是善於外交，個性的優點是有耐心，對於組織相當的忠誠。
2. 表現型的人基本上個性率真、外向，具熱誠感染力，說服力強，喜歡有趣的事。
3. 分析型的人個性較為嚴肅，一絲不苟，謹慎小心，做事按步就班，否則就會亂了步調，分析推理力強是其特點。
4. 駕馭型則個性獨立，坦率、果決、實際且講求效率，企業主管的風格以這類型居多

以業務銷售為例

1. 如果所要溝通的銷售對象是屬於親和型，那麼你必須瞭解此型的人希望你能對「他個人及他的問題表示關懷」，亦即須表現出溫暖與關心。
2. 對象是駕馭型，他需要的是直接「告訴我購買後最終的結果是什麼」。
3. 分析型較著重思考推理，因此需要「一個切合實際的建議」
4. 表現型的人則喜歡與「有能力，富有想像力的業務人員」溝通。

GI最近的病人

這幾天手上大多是Oncology的病人，且tumor bulk都不小，從肚子都可以摸到硬塊

1. 43歲男性，超音波發現肝臟有腫塊，影像/Lab都指出應該是pancreatic CA, stage IV
2. 82歲的婆婆，GB cancer with liver meta，這次因為胃潰瘍而來
3. 74歲阿伯，chronic epigastric pain及anemia，CT切完可能是pyloric tumor

這些病人大多是fresh patient，都還不知情，不是被家屬埋在鼓裡就是還未確診
有一個很年輕，對治療充滿信心，但是他病的預後卻是所有癌症裡最差的

實習醫生，背負著這樣一個學生兼醫生的角色
在這種情況下，我們到底該背負多少病情解釋的責任呢
今天，心裡上我非常逃避地希望把病情解釋的重任，交給主治醫師
但事後發現，病人還是會在你去看他的時候努力、不停地希望知道真相
我覺得好痛苦，不論是隱瞞著他們與他們形成隔閡；抑或是告訴他們殘酷的病情

今天我跟那位82歲的婆婆說你胃出血已經好了可以出院，她握著我的手一臉正經地問：「你看過我的片子了吧，你覺得我這個病怎麼樣？」

另外一個43歲叔叔，知道自己體內有擴散的腫瘤(目前懷疑pancreatic cancer)
勇敢地向我們表示要努力接受治療的決心；另一方面，她太太又私下向我探聽他的病情
希望我不要告訴她先生自己病情的嚴重性
是出於愛吧，怕他接受不了。
但患者被家人、醫生聯合起來瞞在鼓裡，這會讓患者在人生最後的一段路，很孤單很痛苦

這位爸爸雖然現在看起來很健康，但他可能只剩1年不到的時間了(1 year survival 2X%)
由於身體會明顯地越來越消瘦，我想病人最後一定會知道
我是覺得跟病人講明，然後全家人、和醫生一起共同努力治療會比較洽當
但不管選擇講明或是隱瞞，都對病人是一個惡耗
對醫生來說，說不定隱瞞病人還來得容易，但這樣病人會不會反而痛苦呢？

看著他天天來探病的兒子(大概上國中吧)，想到他們家即將遭逢的巨變
我的心情怎麼樣也好不起來...

10B+10C+12C值班小記

10B+10C+12C值班小記

 

第一次值10B+12C大魔王合體的班，早上打完院慶羽球賽
中午去醫院，醫官已經幫我換完了很多傷口了(超感謝醫官幫我cover)
(12:00值班正式開始))

總計到隔天早上08:00：

1. 換藥*6
   含頭頸部cancer*3+屁股Wet dressing*2 (這...個洞比我的手還大捏)
   
2. ABG*6
   今天是怎樣，gas超多，資深nurse還虧我帶賽。要是有要蒐集ABG的貼紙，我應該值完這班就快可以換徽章了。最幹的是某家屬一直靠北我一直抽動脈血，好 像shock是我抽出來的；後來病人on了 endo(千萬小心真的會被病人咬，CV學姐被咬到大叫!!)，下午VS說一句下ICU，登時獲得家屬的連聲道謝........e04....
   
3. EKG*6
   某次在12C做完EKG後要拿給R看，發現R不在station於是call他。學長云：「學弟你先判讀一下，有事再call我，我在接病人」。於是我看了 看後再打回去：「學長我覺得是PSVT」，接著就聽到電話那頭學長大叫了。前面護士聽到拿去看了看，說：「還真的長得很像捏」。這時候學長趕到，瞄了 EKG後我立刻又多了一隻gas任務。
   故事後來，adenosine被給予，病人BP、SaO2立刻穩了下來 (Adenosine真神奇)
   
4. On Foley*2
5. On NG*2

分散睡眠時間：4.0 hr

Intern Day 9 + 第一支CVP

Intern Day 1就值班，到昨天為止是值第3次班

Intern Day 1值班：10A + 11B
這天所有的事情都集中在10A，11B超平靜
喘、胸痛不斷，EKG做了快10個，NG放3個，Gas 1個(生平的第一支gas)，換藥1個
晚上被call: 2:00(假CPR)、4:00、5:50
值班的黃聖德學長人超級nice，總是能將疾病的處置娓娓道來

有時候在成大，總會慶幸說除了炯爹外還有學長姊有這樣的實力與熱情
我是生疏的first day intern，還好這天交給我的事情都算順利完成

Intern Day 2值班：6B + 6C + 7C (假日班)
這是第一個要換藥的假日班，三個station加起來大約20床，QD為主
慶幸這個數量我還很應付得來：習得換藥技能

後來的事情幾乎都集中在6B，病人喘、吐血(做NG irrigation)
睡得也不太多，晚上被call

Intern Day 3 值班：10B + 10C + 12C
腫瘤科病房真的夜不安寧
除了要renew很後線的抗生素外，還得處理一些比較奇怪的complaints
印象很深是一個Conscious change的病人，人、事、地皆不清楚
懷疑是Stilnox引起的，後來學姐打haldol解決
換藥也不少，晚上被call: 1:40、4:00、4:30、5:20、6:30

另外今天6/9
在6B 49C放了第一支獨立完成的Neck CVP，真的是超感謝駱伯伯及cover我的簡學姐