希望一切順利

2015/4/23，爸爸在台大醫院接受了Whipple procedure
症狀從2014年底開始，一開始是上腹悶痛、不明原因的黃疸，沒有發燒
排除B型肝炎復發後， 最令人擔心的是膽道、胰臟的腫瘤
但當時電腦斷層看不到任何腫瘤、癌症指數也都正常
當時引流管放著，黃疸漸漸消退

三個月後，引流管一拿掉，黃疸又來
這次核磁共振在胰臟頭似乎隱約看到有什麼東西存在著
接受過了超音波內視鏡、膽道鏡細胞學檢查，只能說有找到分化不良的細胞(還不是癌症)
這結果，無法排除有癌症的可能
有可能有癌症，只是我們還沒能正式抓到它們

4/23開完刀後，手術紀錄上寫著胰臟頭3*3公分腫瘤
接下來就等病理報告、淋巴結切片結果

一定要沒事啊

外婆

爸爸說：外婆走了
今天下午被人發現倒臥在床鋪邊，沒了氣息

慈祥的外婆，就這樣永遠再也不會回來
幾個月前，外婆還握著我的雙手，交給我一小塊黃金，說是要給我投資做生意
幾個月前，她說耳鳴，我還攙著她的手，在台中的醫院掛號、等叫號看診

怎麼會，再也看不到她笑、她走、她中氣十足的聲音
這些回憶，竟然就成了外婆最後的身影

早知道一切會來地這麼突然
我應該要好好地多跟外婆聊聊
好好地聽她抱怨東抱怨西
好好地陪她，多一會是一會

原以為，我跟外婆似乎沒這麼親
但這一刻，眼淚卻似潰堤的堤防，怎麼止也止不住
外婆的身影，不斷地回憶在眼前

這才發現
嗚...外婆，我好想你

行政相驗 vs 司法相驗

今日台北市醫師公會繼續教育課程，談到了提升「行政與司法相驗」品質的議題
什麼是行政相驗及司法相驗呢？

凡人死就必須要相驗，才能開立死亡診斷書
凡有可能因外力或意外死亡的，就必須由司法相驗來釐清死因
其它因疾病或老化死亡的，在醫院診所去世就由就診醫師開立；在其它地方去世就由該負責區的醫師(可能來自醫院或衛生所)來做行政相驗

現實上遇到的狀況是，一個人在家裡去世了，家裡人找醫師來做行政相驗
醫師要怎麼判斷這個人的死，是不是外力或意外、甚至是他殺所導致
若有外力介入，就不能用行政相驗，必須要司法相驗來釐清死因

然而，醫師在行政相驗時所握有的協助及權力非常有限
醫師只能憑個人之力辦理，且往往到了現場，遺體壽衣都已穿妥，醫師想要完整地檢查遺體是一件不容易的事情，況且病史只能口頭詢問，若家人此時想要隱瞞。醫師往往只能受騙上當

司法相驗則嚴謹得多
會在檢察官及法醫的主導下，向家屬詢問筆錄、調閱病歷、並詳細地檢查屍體、必要時停止火化甚至解剖來釐清死因

課堂上法醫李世宗放了一連串照片，用來證明許多人的真正死因，都得仰賴司法相驗才能得知。有壽衣一撥開身體插著一把刀的、頸部衣服拉開就發現勒痕的、抽血化驗發現中毒的、甚至有以為是溺水而死，解剖後發現卻是死後落水的他殺。這些人的遺體若是只靠行政相驗的屍體檢查，根本無法釐清真相。倘若牽扯到刑事案件，更可能讓犯罪人逃過法律制裁

總括今日上課的心得是：
「只要有疑慮非自然死，即使是一丁點也好，就報請地檢署檢察官作司法相驗」
即使這樣做會被家屬白眼、投訴、說醫師找麻煩
但越是抗拒司法相驗的家屬越是心理有鬼，誰知道這是不是一宗他殺案件呢？

社區內科

這個月在永和耕莘醫院run社區內科
從捷運頂溪站出來，經過俗稱韓國街的中興街便可抵達
 

這個月因為護理人力不足的關係，內科總共約90床病人
平均手上約7~12個病人，值七個班，5平2假
比較特別的是值班後有PM off，現在這篇文章就是在PM off時打的

非醫學中心的主治醫師通常比較親切，這點在永耕也一樣
查房或照會時很可以有討論醫囑的空間，放給你的決策自由度也很大
這邊有一些主治醫師跟住院醫師是外國醫學系畢業的
講英語時會有一種特別的口音(最印象深刻就是我VS的 G~NB、H~b阿(上揚語調))，有時也可以聽到他們用我聽不懂的語言溝通

上班時分擔你工作的主要是住院醫師及資深護理師
有些住院醫師看起來接近50歲了，許多聽說還沒有Li。
不過不管是住院醫師或是資深護理師，Function感覺都還OK

社區內科的病人群跟醫學中心算是有很大的落差，但不一定比較好照顧
都會區比較常遇到VIP患者，不管是真的還是假的，這時候處理起來就要花很多時間
社區內科裡，有許多你怎麼講他還是理解不能的病人、家屬；或是長期疏於照顧，一來全身都是病的「孤兒」，照顧起來都不容易。

另一個在社區醫院工作問題是在這裡，有些檢查、處置、以及它科支援都較少，有時遇到病人也只能外轉。像永和耕莘醫院這邊無法挖骨髓、內科還得收耳鼻喉科病人(因為ENT不收住院病人)、泌尿科整天只想打石頭不開刀。每個醫院都有各自的問題，待在醫學中心時有時會笑外院怎麼連這些都不會處理，其實常常是無法處理、或是設備、支援不足，把醫學中心的內科主治醫師放到那個位置也是只能做這些事。若工作的醫院能事事都按照教科書上寫的來處理，那真的該珍惜，因為「照著Guideline治療」這本身就是一件要滿足多重條件才能達成的結果，不是隨隨便便就能辦到的。

知情同意：難難難

每次導談討論到<知情同意>，越談越覺得大科不可走
就算你做了再多說明、白紙黑字也簽得明明白白
病方一句「有聽沒有懂」就可以把你所做的一切努力作廢

醫療行為就是這麼複雜，資訊就是這麼不對等
我們學了這麼久的東西，怎可能在短時間內就讓病人及家屬充分了解
更遑論「所有」可能出現的併發症、以及不可預期的事件

敝院談知情同意，消化外科的丁哥是我看過做得最好的
開刀前他會跟病人詳談半小時
把手術相關細節都寫在病歷上、並畫圖請病人簽名
但卻也被告訴弄得不勝其擾

那些跟我們上「知情同意」重要性的老師
有的只開痔瘡小刀，有些只做行政工作
不知沒被告是因為知情同意做得好，還是因為都做些低風險醫療行為

真正救命的科，一天到晚面對生離死別
只要病人結果不好，遇到想要錢的、或不滿意的家屬
不管你對或錯，家屬怎樣都可以搞你，告不贏也可以用官司纏訟你8年
控家屬誣告也不可能成立，因為資訊不對等，他們絕對是真心覺得醫師有過失的：因為他們家人出事了

我真的覺得買本Fitzpatrick's dermatology、以後專看皮膚病不是內科醫師的正途，但越想越覺得這或許是條安穩的路

值班遇到第一個STEMI

當VS沒接電話、上頭沒有總醫師、病人STEMI(急性心肌梗塞)時，PGY該怎麼辦？

值得紀念的胸痛日
看了那麼多胸痛，今天終於抓到一個真犯人

89歲女性，高血壓、糖尿病，PAOD住院通血管
1小時前主訴左胸悶痛，被壓住的感覺，給氧氣後改善
沒有冒冷汗、喘、或是轉移到左手、背部

看著前幾天也有胸痛的處理，病人用過NTG pump，但沒有半個心臟酵素的報告
「病人看起來很easy耶，要抽Enzyme嗎？」
 因為患者是高危險群，還是給他抽了心臟酵素、做心電圖

EKG結果先出來，我像學長們說的一樣大叫：「STEMI!」
想起Migo說過台大總醫師曾說：看到STEMI要找CV Man、聯絡ICU、告病危...。想不到今日派上用場

90分鐘倒數計時，腦中開始不斷跟自己對話
「外科沒總醫師，快快快，先Call VS」→ 結果VS沒有接電話
「找CV Man」
「CV Man說今天沒有技術員，可能要外轉做導管」靠！轉院要弄些什麼東西
「CK, CK-MB都有高，Troponin-I還沒出來，要等嗎？」
「會不會其實Troponin好好地在正常值，虛驚一場？」

眼看著沒半個資深醫師可問，我帶著兩張EKG衝到ER
林爸看了EKG之後馬上往急診檢驗室跑去，大叫：「XXX的Troponin多少！」
檢驗員正在報危險值：「Troponin-I 7.3 」 真的中獎了
「快！NTG pump、Aspirin、Plavix、Heparin，這個不趕快給就輸了」

接著，打電話到各醫學中心問有沒有床收STEMI、傳真EKG，真的要轉還要叫救護車。
急診的護理師們在這幫了大忙，提醒了我好多東西、還給了我一堆電話

後來VS打了回來，總算是想辦法弄到能在本院做導管
接著，開導管醫囑、告病危、簽導管、加護病房同意書、找ICU床
幸好這過程中病人一切安好，乖乖地沒發生什麼事
導管結束，看著LAD total occlusion變成total patent。很棒的感覺

結果，VS竟然說，為什麼沒有聯絡到他前就先找轉院的床
「我有打阿，可是你當時沒有接」
「你只有打一通吧」
「....」

這不對啊，你電話通，90分鐘都過一半了；等你趕到醫院，90分鐘早就全沒了。
在分秒必爭的STEMI，假如需要外轉，難道這之間我不用先找床，一直打你電話就好？

結束後
正當我準備去買飯吃時，還沒離開住院大樓幾步，電話響了
「尤醫師，我們XX床那個病人，之前有AMI的病史，現在她說會胸痛耶」
「...我馬上到」

鳥事：愚民政策

我想我一定是還沒從幼稚園畢業，不然怎麼會遇到這麼多愚民政策

PGY成果發表會
助理傳來兩份文件要我們寫，其中一張是台北市民健康卡的申請書
即使我不是台北市民，這張卡的集點功能不適用於我身上
「這是上面的規定，一定得申請」
面對這張對我沒有任何用處，卻又一定得申請的卡片申請書
助理強調了：「這不用任何錢」


醫院評鑑，規定住院醫師的醫囑、病程紀錄後面要有主治醫師蓋章副印(counter sign)
本意是要叮嚀主治醫師記得看醫囑、病歷
現在卻變成住院醫師必須開完醫囑、寫完病歷，蓋完自己的章後，再拿出主治醫師章自己counter sign
缺了主治醫師章的病歷一旦被抽審到，住院醫師的病歷寫作將被扣分
原因是：寫病歷不完整。
問題是，明明是誰沒好好寫病歷？