日子

懷念的，快樂的，難過的

過往，回味起來總是令人心暖

精神收入最大的時刻

應該就是病人康復的時候吧

大約一周前，在忙碌及四季寒冷的心臟科加護病房，有一個從雲林轉來的新病人
來的時候身上滿是管子，跟許多重症的患者一樣；鼻胃管、尿管、氣管內管。特別的是，鼠蹊部還有兩條粗大的管路，一個鮮紅；一個暗紅。那是葉克膜，跟著病人坐救護車北上。裝著它，某種程度上代表病人已經死過一次了，病況非常嚴重
更特別的是，病人才21歲，是個強壯的大男生
跟在外頭的，是滿臉憂愁的一家人：爸爸、媽媽、哥哥、姊姊

事情發生在某個晚上，病人跟朋友參加一個街舞比賽
中途病人表示身體不適，到旁邊休息，沒多久就倒地不起，一摸沒了呼吸，救護車一到，發現心跳也沒了，於是開始CPR
接著送到雲林台大醫院，這中間CPR持續了將近一小時，心跳都沒有回來，接著裝上葉克膜，病人才恢復了心跳
剛進到加護病人時，病人的性命是保住了，但我們不知道這個病人到底能恢復到什麼程度
會不會很快又再發生一個事件，失去生命；或是醒來後不認得任何人；抑或是永遠不醒，變成植物人

病人的家屬，放了一個錄音機在床側
裏頭撥放的是家人、大學同學、以及朋友們的呼喊
「XXX你這次真的是嚇死我了，下次你身體不舒服要說阿，不要再這樣嚇人了」
「XXX你這次也睡太久了吧，怎麼可以這樣一直睡，要趕快醒來啊」
「XXX，我從大一時就覺得你很G8，沒想到你這次竟然給我搞了這麼大一齣戲，你真的很G8」
「XXX你如果醒來，某某某說可以讓你...，所以你趕快醒來」
病人就像是睡著了樣，靜靜地聽著這些充滿鼓勵的話、以及關心的吐槽

在這一周內，彙整了許多團隊的意見，病人接受了各種大大小小的檢查、治療
情況是在改善，病人的生命徵象越來越穩定
葉克膜終於在某天順利移除了，鎮定劑也逐漸減少

我大概會永遠記得那一天晚上
會客時，爸爸媽媽準時來看他，面容依然憂愁，站在床尾，絕望地望著靜靜躺在那的兒子
我走過去跟他們說 ：「你們知道XXX醒了嗎？」
爸媽看了看我，一時間還不明白我到底在說什麼
於是我走過去床旁，跟病人說
「耶! XXX，你爸媽來看你，你知道嗎？」
病人嘴裡還接著呼吸器，無法說話，但是他點了點頭，表示知道
爸媽看到這一幕，深鎖的眉突然都打開了，又驚又喜地衝病人的床頭，不斷地跟病人說話
因兒子的進步，兩人臉色一掃前幾日的陰霾，面容都光亮了，沉重的腳步也頓時輕盈，整個會客時間不斷地看到他們家屬來回奔走，輪流來看意識改善的家人

再過兩天，病人狀況更進步，呼吸器也拿掉了
床頭旁有一疊大家寫給他們祈福卡片，病人要媽媽逐張念給他聽
又過了一天，病人完全清醒，能夠發訊息跟同學報平安，也能下床大小便，只是不記得當時發生了什麼事
 
短短的一周內，病人從一個沒了血壓、心跳的人，身體恢復到跟原本幾乎一模一樣
成功從死神那搶回一個生命、看到他漸漸恢復、以及看到那天晚上爸媽喜悅的神情，這成就感，無以言喻。這是我所遇到，當醫生最豐厚的精神報酬。
套句論哲說的話，能參與到這一個過程，我覺得很榮幸
雖然醫院裡還是有很多讓人覺得很沮喪的鳥事，還好有這幾個令人感動的案例，讓人在險惡的醫療環境裡看見到一絲光明

希望一切順利

2015/4/23，爸爸在台大醫院接受了Whipple procedure
症狀從2014年底開始，一開始是上腹悶痛、不明原因的黃疸，沒有發燒
排除B型肝炎復發後， 最令人擔心的是膽道、胰臟的腫瘤
但當時電腦斷層看不到任何腫瘤、癌症指數也都正常
當時引流管放著，黃疸漸漸消退

三個月後，引流管一拿掉，黃疸又來
這次核磁共振在胰臟頭似乎隱約看到有什麼東西存在著
接受過了超音波內視鏡、膽道鏡細胞學檢查，只能說有找到分化不良的細胞(還不是癌症)
這結果，無法排除有癌症的可能
有可能有癌症，只是我們還沒能正式抓到它們

4/23開完刀後，手術紀錄上寫著胰臟頭3*3公分腫瘤
接下來就等病理報告、淋巴結切片結果

一定要沒事啊

外婆

爸爸說：外婆走了
今天下午被人發現倒臥在床鋪邊，沒了氣息

慈祥的外婆，就這樣永遠再也不會回來
幾個月前，外婆還握著我的雙手，交給我一小塊黃金，說是要給我投資做生意
幾個月前，她說耳鳴，我還攙著她的手，在台中的醫院掛號、等叫號看診

怎麼會，再也看不到她笑、她走、她中氣十足的聲音
這些回憶，竟然就成了外婆最後的身影

早知道一切會來地這麼突然
我應該要好好地多跟外婆聊聊
好好地聽她抱怨東抱怨西
好好地陪她，多一會是一會

原以為，我跟外婆似乎沒這麼親
但這一刻，眼淚卻似潰堤的堤防，怎麼止也止不住
外婆的身影，不斷地回憶在眼前

這才發現
嗚...外婆，我好想你

行政相驗 vs 司法相驗

今日台北市醫師公會繼續教育課程，談到了提升「行政與司法相驗」品質的議題
什麼是行政相驗及司法相驗呢？

凡人死就必須要相驗，才能開立死亡診斷書
凡有可能因外力或意外死亡的，就必須由司法相驗來釐清死因
其它因疾病或老化死亡的，在醫院診所去世就由就診醫師開立；在其它地方去世就由該負責區的醫師(可能來自醫院或衛生所)來做行政相驗

現實上遇到的狀況是，一個人在家裡去世了，家裡人找醫師來做行政相驗
醫師要怎麼判斷這個人的死，是不是外力或意外、甚至是他殺所導致
若有外力介入，就不能用行政相驗，必須要司法相驗來釐清死因

然而，醫師在行政相驗時所握有的協助及權力非常有限
醫師只能憑個人之力辦理，且往往到了現場，遺體壽衣都已穿妥，醫師想要完整地檢查遺體是一件不容易的事情，況且病史只能口頭詢問，若家人此時想要隱瞞。醫師往往只能受騙上當

司法相驗則嚴謹得多
會在檢察官及法醫的主導下，向家屬詢問筆錄、調閱病歷、並詳細地檢查屍體、必要時停止火化甚至解剖來釐清死因

課堂上法醫李世宗放了一連串照片，用來證明許多人的真正死因，都得仰賴司法相驗才能得知。有壽衣一撥開身體插著一把刀的、頸部衣服拉開就發現勒痕的、抽血化驗發現中毒的、甚至有以為是溺水而死，解剖後發現卻是死後落水的他殺。這些人的遺體若是只靠行政相驗的屍體檢查，根本無法釐清真相。倘若牽扯到刑事案件，更可能讓犯罪人逃過法律制裁

總括今日上課的心得是：
「只要有疑慮非自然死，即使是一丁點也好，就報請地檢署檢察官作司法相驗」
即使這樣做會被家屬白眼、投訴、說醫師找麻煩
但越是抗拒司法相驗的家屬越是心理有鬼，誰知道這是不是一宗他殺案件呢？

社區內科

這個月在永和耕莘醫院run社區內科
從捷運頂溪站出來，經過俗稱韓國街的中興街便可抵達
 

這個月因為護理人力不足的關係，內科總共約90床病人
平均手上約7~12個病人，值七個班，5平2假
比較特別的是值班後有PM off，現在這篇文章就是在PM off時打的

非醫學中心的主治醫師通常比較親切，這點在永耕也一樣
查房或照會時很可以有討論醫囑的空間，放給你的決策自由度也很大
這邊有一些主治醫師跟住院醫師是外國醫學系畢業的
講英語時會有一種特別的口音(最印象深刻就是我VS的 G~NB、H~b阿(上揚語調))，有時也可以聽到他們用我聽不懂的語言溝通

上班時分擔你工作的主要是住院醫師及資深護理師
有些住院醫師看起來接近50歲了，許多聽說還沒有Li。
不過不管是住院醫師或是資深護理師，Function感覺都還OK

社區內科的病人群跟醫學中心算是有很大的落差，但不一定比較好照顧
都會區比較常遇到VIP患者，不管是真的還是假的，這時候處理起來就要花很多時間
社區內科裡，有許多你怎麼講他還是理解不能的病人、家屬；或是長期疏於照顧，一來全身都是病的「孤兒」，照顧起來都不容易。

另一個在社區醫院工作問題是在這裡，有些檢查、處置、以及它科支援都較少，有時遇到病人也只能外轉。像永和耕莘醫院這邊無法挖骨髓、內科還得收耳鼻喉科病人(因為ENT不收住院病人)、泌尿科整天只想打石頭不開刀。每個醫院都有各自的問題，待在醫學中心時有時會笑外院怎麼連這些都不會處理，其實常常是無法處理、或是設備、支援不足，把醫學中心的內科主治醫師放到那個位置也是只能做這些事。若工作的醫院能事事都按照教科書上寫的來處理，那真的該珍惜，因為「照著Guideline治療」這本身就是一件要滿足多重條件才能達成的結果，不是隨隨便便就能辦到的。

知情同意：難難難

每次導談討論到<知情同意>，越談越覺得大科不可走
就算你做了再多說明、白紙黑字也簽得明明白白
病方一句「有聽沒有懂」就可以把你所做的一切努力作廢

醫療行為就是這麼複雜，資訊就是這麼不對等
我們學了這麼久的東西，怎可能在短時間內就讓病人及家屬充分了解
更遑論「所有」可能出現的併發症、以及不可預期的事件

敝院談知情同意，消化外科的丁哥是我看過做得最好的
開刀前他會跟病人詳談半小時
把手術相關細節都寫在病歷上、並畫圖請病人簽名
但卻也被告訴弄得不勝其擾

那些跟我們上「知情同意」重要性的老師
有的只開痔瘡小刀，有些只做行政工作
不知沒被告是因為知情同意做得好，還是因為都做些低風險醫療行為

真正救命的科，一天到晚面對生離死別
只要病人結果不好，遇到想要錢的、或不滿意的家屬
不管你對或錯，家屬怎樣都可以搞你，告不贏也可以用官司纏訟你8年
控家屬誣告也不可能成立，因為資訊不對等，他們絕對是真心覺得醫師有過失的：因為他們家人出事了

我真的覺得買本Fitzpatrick's dermatology、以後專看皮膚病不是內科醫師的正途，但越想越覺得這或許是條安穩的路